20140719_1436

※下記項目欄に必要事項をご記入ください。
(必須)項目には必ずご記入の上、最下の送信ボタンをクリックすると送信されます。
※山内たかし事務所より、ご連絡申し上げます。


■お名前 (必須)(例)民主 一郎

■ふりがな (必須)(例)みんしゅ いちろう

■メールアドレス (必須)

■電話番号(必須) 半角数字(例)0172320221

■性 別 (必須)
男性女性

■生年月日 (必須)
明治大正昭和平成

■生年月日 (必須) 半角数字(例)昭和47年1月12日生まれの場合→470112

■ご職業
会社員公務員自営業パート・アルバイト学生その他

■郵便番号(必須) 半角数字(例)0368022

■ご住所(必須)(例)青森県弘前市萱町39-1

■山内たかしへ一言